疾病概述

• 发病率与患病率呈增长趋势
• 相互关系：NTM-PD可致支扩，支扩是NTM-PD易患因素，二者互为因果、相互促进
• 治疗矛盾：大环内酯类治疗NTM-PD，但对潜在NTM感染的支扩患者单药使用有诱发耐药风险

问题与推荐意见

问题1：发现NTM-PD患者合并支扩时是否需完善支扩病因学检查

• 推荐意见1：建议排查支扩病因学，助于诊治和预后判断
• 推荐意见2：病因学检查及评估方法
  • 询问病史和临床症状
  • 痰培养、血细胞计数、血清免疫球蛋白水平、曲霉特异性IgE、血清总IgE水平、肺功能检测
  • 怀疑遗传或自身免疫性疾病时，行相关特殊检查

问题2：哪些支扩患者需重点排查合并NTM感染及推荐的送检标本与检测方法

• 推荐意见3：需重点排查的支扩患者情况
  • 新诊断
  • 临床症状或影像学表现加重
  • 拟长期使用大环内酯类药物治疗
  • 影像学出现支扩合并NTM感染特征（腹侧支扩及多发树丫征、空洞等）
• 推荐意见4：送检标本
  • 痰、诱导痰、支气管分泌物（或灌洗液）等呼吸道标本
  • 肺和纵隔淋巴结穿刺活检病理标本
  • 检测方法：抗酸染色涂片、分枝杆菌培养（固体或液体培养基）；条件允许时，参照相关共识开展分子检测（高通量测序、质谱）协助诊断

问题3：支扩患者启动长期大环内酯类治疗前是否应筛查NTM-PD

• 推荐意见5：启动前，尤其有NTM-PD病史者，需确定有无活动性NTM-PD或既往MAC-PD，若有则不建议单用低剂量大环内酯类长期治疗支扩

问题4：支扩患者诊断NTM-PD后是否应立即启动抗NTM治疗

• 推荐意见6：痰抗酸染色涂片阳性和/或影像学有空洞病灶时，推荐启动抗NTM治疗

问题5：NTM-PD和支扩患者抗NTM治疗中支扩感染加重时如何选择抗感染药物

• 推荐意见7：治疗前全面进行痰和/或呼吸道分泌物病因学检测，包括细菌和真菌培养及药敏试验；结果未出前经验性抗菌治疗，依既往药敏选药；中重度支扩无既往病因培养结果者，治疗时常规覆盖铜绿假单胞菌；注意鉴别病毒、真菌等其他病原体导致的急性加重

问题6：NTM-PD和支扩患者抗NTM治疗失败或不耐受常规治疗时如何处理

• 推荐意见8：聚焦支扩的治疗和管理

问题7：NTM-PD和支扩复合病患者因其他疾病需用糖皮质激素时的使用建议

• 推荐意见9：不推荐常规用糖皮质激素控制症状；有阻塞性通气功能障碍者推荐吸入支气管扩张剂；因哮喘、狼疮、类风湿等疾病需用糖皮质激素时，依相应疾病诊治指南或共识谨慎使用

问题8：NTM-PD和支扩复合病患者手术治疗的建议

• 推荐意见10：抗分枝杆菌治疗有效时不建议手术；NTM肺病肺切除术需在有经验的中心经多学科专家评估后考虑
• 推荐意见11：符合以下条件可考虑手术
  • 多次药敏显示大环内酯类耐药NTM菌株且常规抗分枝杆菌治疗失败；感染大环内酯类耐药脓肿分枝杆菌且药物治疗效果不佳
  • 难治性咯血，有生命危险，药物治疗后其他症状改善
  • 反复NTM感染严重影响生活和工作
• 推荐意见12：术后继续抗NTM治疗至少12个月至痰培养转阴

问题9：如何评估NTM-PD和支扩复合病的治疗效果和结局

• 推荐意见13：评估时考虑“NTM-PD预后标准”和“支扩症状指标”；治疗结局分三级
  • 治愈阶段：符合NTM-PD标准①-④且支扩稳定
  • 改善阶段：符合NTM-PD标准①-④或支扩稳定
  • 治疗失败：符合NTM-PD标准⑤-⑦且支扩反复急性加重

问题10：NTM-PD和支扩患者细菌学转阴或治愈后如何处理复发和预防

• 推荐意见14：改变生活方式，减少NTM环境暴露；低体重指数和/或有体重减轻史者，考虑营养评估和干预

大环内酯类药物使用问题

• 拟使用前排查建议
  • 需明确有无NTM-PD或既往病史，尤其鸟分枝杆菌肺病
  • 存在上述情况，不建议长期、小剂量、单独使用大环内酯类治疗支扩（2C）
  • 长期、小剂量大环内酯类可减少支扩患者痰量和急性加重次数
• 适用患者情况
  • 每年急性加重≥3次的支扩患者，建议长期（≥3个月）口服小剂量治疗
  • 有急性加重高危因素（如免疫缺陷），每年急性加重＜3次，也建议使用

确诊合并NTM-PD后治疗启动问题

• 痰抗酸染色涂片阳性和（或）影像学有空洞样病灶改变的支扩合并NTM-PD患者，建议启动抗NTM治疗（2B）

抗NTM治疗期间支扩感染病情加重用药问题

• 加用抗菌药物前，完善痰及呼吸道分泌物病原学检测，包括细菌、真菌培养及药敏检测（1A）
• 病原学结果前，维持原NTM治疗，经验性加用抗菌药物
• 抗菌药物选择参考既往药敏结果，中重度支扩患者常规覆盖铜绿假单胞菌（1B）
• 注意鉴别病毒、真菌等其他病原体感染（2C）

抗NTM治疗失败或不耐受方案治疗问题

• 治疗重点集中在支扩治疗和管理（2C）
• 气道廓清治疗
  • 帮助排痰，控制症状，改善气道阻塞
  • 常见技术有主动循环呼吸技术等
  • 痰量多或排痰困难患者，可采用体位引流等，每天2-4次，每次10-30min，每3个月评估效果
• 祛痰治疗
  • 祛痰药物包括高渗制剂等多种类型
  • 吸入支气管舒张剂后再用祛痰药，可增加沉积，改善排痰
• NTM-PD管理建议
  • 减少NTM菌落环境暴露，评估生活方式
  • 肺部康复锻炼和气道廓清治疗可能有效
  • 营养评估，改善低体重指数和体重减轻情况
  • 精神支持和心理干预治疗

合并其他疾病需用糖皮质激素问题

• 不常规使用激素控制症状
• 有阻塞性通气功能障碍，优先用吸入性支气管舒张剂
• 合并需用激素疾病，参照相关指南或共识谨慎使用（2C）

手术治疗问题

• 内科抗分枝杆菌治疗有效时，不推荐手术（1A）
• 多学科专家评估后开展手术（1B）
• 建议手术治疗情况
  • 多次药敏显示NTM菌株对大环内酯类耐药，治疗失败；或感染耐药脓肿分枝杆菌，内科治疗不佳
  • 药物治疗后症状缓解，但发生难治性咯血可能危及生命
  • 反复NTM感染影响生活和工作
• 术后继续抗NTM治疗，至痰分枝杆菌培养转阴至少1年后停药（1B）
• 手术前评估
  • 微生物评估：治疗效果不佳、考虑菌株耐药和不耐受情况
  • 胸部CT表现：肺部病灶局限、有空洞样改变，有并发症者
  • 心肺功能及营养状况：排除手术禁忌证，评估肺活量等，重视营养状况

治疗效果与转归判定问题

• 兼顾“NTM-PD的预后判定标准”和“支扩症状指标”（1B）
• 判定等级
  • 治疗成功：符合NTM-PD判定标准①-④中1条，且支扩病情稳定
  • 好转：符合NTM-PD判定标准①-④中1条，或支扩病情稳定
  • 治疗失败：符合NTM-PD判定标准⑤-⑦中1条，和（或）支扩反复急性加重（2D）

治疗成功后管理及预防复发问题

• 减少NTM环境暴露，评估生活方式和习惯（1B）
• 体重指数低或有体重减轻史患者，考虑营养评估和干预（2D）
• 全身免疫功能低下或长期用免疫抑制剂／激素患者，专业医师指导下调整剂量和时间，定期复查胸部CT和痰分枝杆菌培养（2D）

NTM-PD复发情况

• 复发率：达17％～50％，合并支扩的复发率高于纤维空洞型
• 复发原因：新基因型菌株再感染，源于重复环境暴露

NTM菌株环境暴露源

• 房屋灰尘
• 花园土壤
• 水源
  • 淋浴头
  • 水槽龙头
  • 室内游泳池
  • 热水浴缸
  • 加湿器

NTM-PD易感人群防护

• 关注环境-人传播途径
• 养成良好生活习惯
• 重视环境NTM污染问题并消毒处理

NTM-PD患者典型特征

• 低BMI和体重减轻史
• “温夫人综合征”中年女性患者

NTM-PD相关治疗措施研究情况

• 肺部康复锻炼和气道廓清治疗
  • 对NTM-PD作用影响无研究报道
  • 对结核后支扩患者可改善有氧活动耐力等
• 黏液活性药物
  • 对NTM-PD病程影响未知，需临床研究验证